Plano de saúde negou a cirurgia? Veja o que fazer em cada etapa
Por Dra. Rochelle Britto
7 min de leitura
Receber uma negativa do plano de saúde para uma cirurgia prescrita pelo médico é uma das situações mais angustiantes que um paciente pode enfrentar. A boa notícia é que a lei e a jurisprudência brasileira protegem o paciente nessas situações.
O que diz a lei sobre negativas de cobertura
A Lei nº 9.656/98 e as resoluções da ANS estabelecem que os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos. Além disso, o STJ consolidou o entendimento de que qualquer procedimento prescrito por médico especialista deve ser autorizado — mesmo que o contrato tente excluí-lo.
Passo a passo após receber a negativa
Documentos essenciais para contestar
Para contestar a negativa, reúna: prescrição médica, relatório clínico detalhado, exames, documento de negativa do plano, carteirinha e contrato, RG e CPF.
O que é a liminar e como ela funciona
A liminar (tutela de urgência) é uma decisão judicial provisória concedida quando há risco de dano irreparável ao paciente. Em casos de cirurgias negadas indevidamente, os juízes frequentemente concedem liminares em poucas horas ou no mesmo dia da distribuição do processo.
Quais argumentos o plano pode usar e como rebatê-los
Procedimento não está no rol da ANS: O STF decidiu que o rol da ANS é exemplificativo. Tratamentos prescritos por médico podem ser exigidos mesmo fora do rol.
Carência não cumprida: Em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, independentemente do contrato.
Técnica experimental: Técnicas recomendadas por sociedades médicas reconhecidas devem ser cobertas, independentemente de estarem listadas pelo plano.
É possível recuperar os gastos que já tive?
Sim. É possível pedir o reembolso dos valores gastos com procedimentos que deveriam ter sido cobertos pelo plano, além de indenização por danos morais quando aplicável.